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医美科普:拇外翻的诊治策略
来源:[维美整形美容网] 时间:2022-04-01 09:04:19
医美科普:拇外翻的诊治策略。手术方式多种多样,如软组织修复手术、趾骨截骨术、关节融合术如 Lapidus 手术、跖趾关节融合术等、跖趾关节成形与功能重建手术如 Keller手术、人工跖趾关节置换术等、微创手术及关节镜下矫治手术等。

  拇外翻是足部常见畸形,是指拇趾偏离中线向外倾斜大于正常外翻角度,同时拇趾在纵轴上向外略有旋转畸形。


  畸形形成后,难以自行矫正,可在拇趾跖趾关节内侧骨性凸起处形成疼痛性滑囊,影响穿鞋和行走,且可伴有其余足趾的畸形和前足痛等症状。


  1、遗传因素


  约有一半的拇外翻患者在 20 岁以前即出现畸形,而出生至 20 岁正是人体骨骼生长、发育至成熟的时期。先天遗传因素对拇外翻的发生起着重要作用。


  2、鞋袜因素


  穿鞋因素并不是引起拇外翻的唯一因素,可能只是加重了某些结构不良足的病理变化。


  3、骨性结构异常


  第 1 跖骨内翻:一些学者支持跖内翻为原发,拇外翻为继发。


  第 1 跖楔关节:拇外翻可能与第 1 跖楔关节活动度过大有关。


  籽骨系统:当各种原因引起跖骨籽骨系统发生附着肌群的力量失衡,拇趾逐渐倾斜于外侧,改变了正常力线,如图所示。


  第 1 跖骨头形态:有三种形态,其中方形和方形带嵴较稳定,较少发生拇外翻


  4、其他因素


  包括肌力失衡、炎症性及神经肌肉性因素、创伤性因素、韧带松弛、激素水平等。


  病理表现


  1、拇外翻


  2、第 1 跖骨内翻合并跖骨头内侧骨赘增生和拇囊炎


  3、第 1 跖趾关节半脱位或合并骨关节炎


  4、第 1 跖骨籽骨系统脱位及退行性改变


  5、前足横弓塌陷及足底疼痛性胼胝体


  6、拇内收肌及外侧关机囊过度紧张


  7、第 2 足趾向背侧半脱位,锤状趾畸形


  8、第 1 跖楔关节下移、过度活动


  病史


  1、发病年龄,何时发现异常表现;


  2、加重年龄,询问何时症状加重(包括畸形加重影响穿鞋、静息痛、胼胝痛、锤状趾、叠趾、小趾内翻、隆突症等);


  3、家族史;


  4、是否有外伤;


  5、是否同时患有其他疾病(风湿、类风湿、痛风、糖尿病等);


  6、是否有拇外翻手术史。


  体征


  1、疼痛:了解疼痛的部位;有无向拇趾的放射;行走时痛还是静息痛;疼痛和穿鞋的关系;持续时间和进展情况。


  2、胼胝体:检查患足是否患有胼胝体。


  3、拇趾位置:检查器趾位置是否中立位,内翻或外翻。


  4、跖籽关节研磨试验:被动内、外、上、下摩擦籽骨,活动受限且活动时摩擦响痛提示跖籽关节病变(跖籽关节炎)为试验阳性。


  5、观察走路姿态,是否正常。


  6、足部畸形:是否有扁平足、高弓足、马蹄足、扇形足、风吹样足等足部畸形。检查患足是否合并锤状趾、叠趾、足背隆突、足趾隆突、小趾内翻等。


  7、第 1 跖趾关节关节运动:包括第 1 跖趾关节背伸角度和第 1 跖趾关节跖屈角度。


  8、足部肌力检查:包括胫骨前肌、胫骨后肌、腓骨长短肌、踢背伸肌、趾背伸肌、踢屈肌、趾屈肌等肌力。


  10、足部其他关节松弛度检查,特别是跖楔关节。


  11、腰椎检查:有些患者可能合并腰椎疾病,如腰椎间盘突出症、先天性脊椎裂等,特别是腰 4、腰 5 椎间盘突出。


  X 线常用数据


  拇外翻角(HVA),正常<16° ;


  第 1、2 跖骨间角(IMA),正常<10° ;


  跖骨远端关节角(DMAA),正常<7° ;


  趾骨间角(IPA),正常<10° ;


  常用分型


  根据拇外翻严重程度为轻、中、重三度:


  轻度:HVA<20°,IMA ≤ 13°;


  中度:20°<HVA ≤ 40°,13°<IMA ≤ 16°;


  重度:HVA>40°,IMA>16°。


  保守治疗


  ①减轻局部压力,穿宽松的鞋。


  ②消肿止痛,对于已形成拇囊炎的患者,可局部使用消炎止痛药物。


  ③使用矫形辅具,对于轻度畸形的患者,可用硅胶制作的顺趾垫放置于蹰趾和第2 趾之间。也可使用夜间矫正夹板,将踢趾固定于内翻位。


  ④功能锻炼,比如可用橡皮筋套住双侧趾向内牵拉。


  手术治疗


  手术方式多种多样,如软组织修复手术、趾骨截骨术、关节融合术如 Lapidus 手术、跖趾关节融合术等、跖趾关节成形与功能重建手术如 Keller手术、人工跖趾关节置换术等、微创手术及关节镜下矫治手术等。


  软组织手术:


  手术中不行跖骨或趾骨截骨的手术即为软组织性手术,多与截骨术联合使用。


  第一跖骨远端截骨术:


  该术式应用普及,主要纠正 IMA 和第一跖骨头关节面过度外翻,常用于治疗IMA<15°的轻、中度拇外翻患者,可联合软组织手术一起矫治拇趾外翻明显的患者,常见为 Chevron 截骨术。


  第一跖骨远端截骨的并发症:


  第一跖骨短缩(平均2、6mm)


  第一跖骨头抬高,转移性跖骨痛


  截骨面不愈合及跖骨头坏死


  改善畸形效果有限


  一般只能推3-5mm,达到直径的1/3-1/2


  Chevron 截骨术:


  在切除第一跖骨头内侧骨赘后,于第一跖骨头内侧开口指向近端的「 V」形截骨,尖端距离关节面约 1cm,开口的角度为 60° 截骨后将远端向外侧推移后用克氏针或螺钉固定截骨面,需要同时行软组织重建手术。


  第一跖骨干截骨术:


  跖骨干截骨术是沿跖骨干长轴进行截骨,使跖骨截骨远端可水平平移或者旋转,以矫正IMA,常用来治疗 IMA 在 14°-20° 之间的拇外翻,常见为 Scarf 截骨术。


  Scarf 截骨术:


  此术式在第一跖骨干内侧,从内向外做一「Z」字形截骨,完全截断后,截骨远端骨块向外侧平移,以缩小 IMA,也可通过旋转截骨远端矫正跖骨的旋转畸形,两枚螺钉固定截骨面,故稳定性较高。


  适用于 IMA>15°的中、重度的畸形;畸形特点是第 1、2 跖骨间角 IMA 为 14-20 度;DMA 正常或稍微增大,骨量充足。


  scarf 截骨术常须结合软组织的松解手术,达到比较好的临床效果。


  对于骨质疏松的中老年女性患者,尤其骨量较差患者,不宜使用。


  对于畸形严重且伴有足趾旋前的畸形患者,AKIN 截骨术配合使用常会使手术效果和外形获得更好的满意度。


  对于 DMAA 角度较大(大于 10 度)的患者,无论是长还是短,常常不适宜采用。


  第一跖骨基底截骨:


  具有纠正第一,二跖骨间角能力强的特点,多用于中重度拇外翻


  优点:


  1、由于截骨面位于基底骨松质内,可加强早期的稳定性(3-5周)并促进愈合(6-8周);


  2、截骨位置较小的变化就可使跖骨远端引起症状的部位矫正;


  3、较大的第一、二跖骨间角也可被矫正;


  4、第一跖骨远端轻度跖屈减轻了第二跖骨的负重,因此减少了转移性跖骨痛发生。


  缺点:


  1、需要较广泛的软组织游离;


  2、截骨远段易向背侧或内侧移位;


  3、如发生移位会使第二趾列过度负重;


  4、如经背侧入路行跖骨基底截骨术需要行切口;


  6、术后康复早期常有较跖骨远端截骨更重的局部肿胀、疼痛和行走受限。


  Keller手术:


  主要适应于伴有骨性关节炎、拇僵直等患者,切除近节趾骨基底 1/3 长度,


  关节融合术:


  对不具备行人工跖趾关节置换者可行跖趾关节融合术。


  手术方式选择


  考虑术式的顺序:跖趾关节骨性关节炎,跖楔关节不稳定,IMA,DMAA和DASA,外侧足趾改变,锤状趾、跖间神经瘤、小趾滑囊炎。


  IMA<13°,HVA<30°,采用远端软组织手术(或+ Chevron)(或+Akin);


  IMA>13°,HVA<40°,采用远端软组织手术+Chevron(或 Scarf)(或+Akin);


  IMA>20°,HVA>40°,采用远端软组织手术+Scaf(或基底截骨)(或 Lapidus)(或+Akin);


  第一跖趾关节退变,采用关节融合、 Keller、关节置换;


  DMAA 明显增大时,采用Reverdin 截骨/Akin 截骨;


  当第 1 跖骨和第 2 跖骨的长度差小于 2mm 时,可采用开放式截骨(第 1 趾骨基底);当第 1 跖骨和第 2 跖骨的长度差大于 2mm 时,可采用闭合式截骨,避免第 1 跖骨过长(第 1 趾骨基底)。


  手术常见并发症


  神经、血管损伤


  畸形纠正不足和复发


  拇内翻


  转移性跖骨头下疼痛


  趾骨截骨后迟缓愈合


  感染


  术后康复训练


  正确和规范的康复训练可预防畸形的复发和继发症的发生,应引起高度重视。


  穿合适的鞋对预防拇外翻复发非常重要,选用鞋头较宽的鞋,鞋跟不宜太高。


  在两侧第 1 趾上套胶皮带,做左右相反方向牵引并维持 5 秒,每天 2~3 次,每次 5~10 分钟。


  将橡皮圈套在 5 个足趾上,尽力使足趾向外分开并维持此位置 5 秒,每天 2~3 次。


  用布、橡胶或软木做成四个圆柱体,分别置于各趾之间,然后用手向内挤压,每天做 2~3 次,每次 5~10 分钟。


  对于术后胼胝体不能改善的患者,患者可以进行踝关节屈伸旋转、足趾向足掌部会聚、踩球或沙地、足跟走路等加强足部的内外肌肌力。


  对于足掌部疼痛的患者可使用特制的跖骨垫,再配合功能锻炼。


  转移性跖骨头下疼痛患者,加强足趾跖屈训练,如:站立提踵、捡球及拾布练习等。


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