皮瓣是指自身带有血供的复合组织块，可包括皮肤与皮下组织或更深层次组织，将这种组织块由身体一处转移到另一处的过程称为皮瓣移植或皮瓣转移。形成皮瓣的部位称为供区，接受皮瓣的部位称为受区。


　　皮瓣移植是各类创面修复的主要方法之一，对恢复受区外形和生理功能、提高患者生活质量有着积极的意义。皮瓣移植成功与否，与患者自身条件、皮瓣的设计和术者的技术水平有关、与患者配合程度、术后受瓣区的观察和及时的处理等因素相关，也与围手术期的护理密切相关。


　　一、皮瓣移植术前护理


　　1、检查与设计：完成术前化验和检查，确定可能影响手术效果的基础病和手术禁忌症，根据皮瓣移植的特点与设计，还应: 1)术前皮肤准备，剔除供区及受区的毛发，减少感染；2)术前用超声多普勒血流探测仪探测血管位置及走向并做好标志。


　　2、心理护理：由于患者创面缺损，久治不愈，对皮瓣移植手术不了解，求治心切，但又担心手术效果，常导致患者有不同程度的焦虑和恐惧心理。医护人员应针对患者心理与他们进行良好的沟通，关心体贴患者，向其介绍手术的必要性和简单的方法，介绍以往成功的经验，以增加患者信心，消除不良情绪，以求得患者积极配合治疗。患者也可以通过自我放松技巧、深呼吸、冥想等方法缓解紧张情绪，术前1天保证充足的睡眠，以便手术顺利进行。


　　3、大小便管理：练习床上大小便，以适应术后床上排尿和排便。


　　4、体位训练：因皮瓣受区不能受压，应根据手术部位调整卧位和床上翻身，以适应术后体位的变化。通常需训练的体位包括30°侧卧位、90°侧卧位、俯卧位，在耳、面颊部、肩胛部、肘部、髋部、膝关节内外侧等骨隆突处或存在压力性损伤风险的部位垫软枕或者保护性地使用新型敷料。


　　二、皮瓣移植术中、术后护理


　　1、术中护理：根据手术部位确定术中体位，比如骶尾部、坐骨结节区创面的手术体位为俯卧位，髋部创面的手术体位为健侧卧位；根据手术时间、手术体位使用高性能的支撑面，在患者受压部位保护性地使用泡沫敷料。


　　2、术后体位摆放：术后６ｈ内，按照全麻术后体位对患者进行管理；建立翻身卡，至少每2ｈ翻身１次；对手术区域为骶尾部/坐骨结节的患者，交替采用俯卧位与侧卧位；对手术区域在髋部的患者，交替采用俯卧位与健侧卧位，但在侧卧位时尽量避免髋部和大腿过度弯曲，以免增加皮瓣的牵张力；翻身时至少 2 人协助，避免拖、拉、拽、推患者，将皮瓣区域抬起后整体移动患者。


　　3、一般护理：1）术后常规鼻导管吸氧。2）尽可能将患者安置在宽敞明亮，室温在25℃左右，湿度50％～60％舒适、安静的病房。3）可用40～60 W烤灯照射皮瓣移植区域，灯与照射部位相距30～40 cm，注意避免灼伤，通过持续保温提高局部温度，促进皮瓣血液循环。4）病室地面每天用含有效氯500 mg／L拖擦，早晚各1次。5）限制探视人员，以免影响患者休息及减少感染机会。


　　4、观察药物疗效及不良反应，密切监测血压、脉搏、呼吸的变化，收缩压应保持在100mmHg以上。


　　5、疼痛管理：疼痛可使机体释放5-羟色胺，其有强烈收缩血管的作用，如不及时处理，可导致血管闭塞或血栓形成。对语言交流正常的患者统一使用国际通用视觉模拟评分量表（VAS）；对4岁或4岁以下婴幼儿或意识障碍无法配合的患者使用行为学评估量表（FLACC）。疼痛评分4分及以上，需要动态评估并相应处理。皮瓣移植术后患者常规使用自控镇痛泵，剧烈疼痛时视病情加用止痛片。


　　6、皮瓣血运观察：皮瓣血运可通过皮温、皮肤颜色、肿胀程度、毛细血管再充盈时间等指标，耐心细致观察，综合判断，及早发现问题，尽早处理。


　　1）皮瓣颜色：在自然光下与周围健康皮肤比较，正常皮瓣颜色应与健康皮肤一致或稍红，术后48 h后皮瓣应略充血，色偏红。若颜色发绀、表面有水疱，则表明皮瓣静脉回流障碍；若皮瓣颜色发白，则提示血液供应不足或血管痉挛，常用的方法是补充液体和局部加温。出现皮瓣颜色变化，应及时通知医生，以便进一步处理。


　　2）毛细血管再充盈时间：用无菌棉签轻压皮瓣后迅速抬起，若皮色在1-2 s内转红润，则皮瓣血运正常；若皮瓣皮色暗红，毛细血管充盈时间在1s内充盈，则提示静脉回流障碍，静脉危象的可能性大；若皮瓣皮色苍白，毛细血管充盈时间恢复时间>3s，则提示动脉供血不足或停止，动脉痉挛或栓塞的可能性大。


　　3）皮瓣温度：烤灯照射下，皮瓣温度应与周围皮肤相近，或略高于健处1 - 2 ℃，如果低于健处3℃以上并伴有颜色改变，常提示血液循环障碍；一般情况下，皮温维持在31℃以上属正常，如皮温降至27 ℃以下，常提示动脉性血液循环障碍，若皮温降至27 - 31℃之间，常提示静脉性血液循环障碍。


　　4）皮瓣肿胀程度：皮瓣肿胀可使皮瓣张力增加，影响皮瓣血运。观察皮瓣时可用手指轻轻按压皮肤，感受皮肤组织张力，检查皮下有无积血和（或）积液。正常情况下术后48-72 h为水肿高峰期，4d后逐渐消退。若皮瓣过于肿胀或张力过大，应局部拆除部分缝线或增加引流。


　　7、创面引流管护理：保证引流通畅，若分泌物堵塞引流管，及时进行处理；妥善固定引流管，观察引流液的颜色、性质和量，术后24h内引流液较多、颜色鲜红，一般为100ml左右，如超过120ml或短时间内突然增多，应立即报告医生及时处理；引流液小于 ５~10ｍＬ/ｄ时应拔除引流管。


　　8、营养支持：手术后患者需要进食清淡易消化的食物，多食用高蛋白、高维生素的食物，禁止饮用咖啡、可乐、浓茶等含咖啡因的饮品。可逐渐增加饮食种类和量，保证摄入足够的营养。


　　9、并发症护理：预防深静脉血栓、尿路感染、坠积性肺炎等相关并发症；每 2ｈ进行翻身、拍背１次，鼓励患者在床上活动下肢；训练患者使用腹式呼吸，鼓励其自主咳嗽咳痰；嘱咐患者多饮水。


　　三、健康教育


　　1、绝对禁烟，主动及被动吸烟均可导致移植皮瓣失活，因为烟中的尼古丁、焦油等可引起血管痉挛、收缩，从而影响皮瓣供血。


　　2、向患者强调维持术后正确体位的重要性。


　　3、指导患者及家属观察皮瓣血运的方法，如有异常，及时告之医护人员，以便及时处理。


　　4、在皮瓣感觉未恢复前，告知患者注意保护皮瓣，防烫伤或冻伤。


　　了解皮瓣移植，及时发现皮瓣移植患者围手术期不良征象，有利于提高移植的皮瓣存活率，缩短住院天数，提高患者满意度。


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